WSTĘP

Zarówno w uzębieniu stałym, jak i mlecznym urazom ulegają najczęściej zęby przednie, głównie siekacze przyśrodkowe szczęki. W wyniku urazu zębów stałych najczęściej dochodzi do złamań koron zębów, a w uzębieniu mlecznym do zwichnięć, co jest uwarunkowane budową zębów, przyzębia i kości (krótsze korzenie zębów, słabe włókna ozębnej, cienka blaszka zbita, luźna budowa kości gąbczastej z zawiązkami zębów). Zwichnięcia całkowite zębów stałych stanowią 0,5-16% ogółu uszkodzeń urazowych. Pow­stają najczęściej w wyniku uprawiania sportu (najczęściej jazda na rowerze) wskutek wypadków komunikacyjnych, bójek itp. (1).

Zwichnięcia całkowite charakteryzuje całkowita utrata łączności zęba z zębodołem. Są to urazy o charakterze ciężkim i często towarzyszą im uszkodzenia warg i tkanek miękkich jamy ustnej oraz złamania kości wyrostka zębodołowego. Występują najczęściej u pacjentów w wieku 8-10 lat i dotyczą zwykle zęba pojedynczego. Mogą im  towarzyszyć inne rodzaje uszkodzeń zębów sąsiednich i przeciwstawnych, a postępowanie lecznicze polega na replantacji zębów (1, 2).

Postępowanie w przypadku zwichnięcia zęba zależy od wielu czynników, które warunkują replantację lub jej zaniechanie. Podejmując decyzję o replantacji, zwłaszcza u dzieci, należy zdawać sobie sprawę z ewentualnych powikłań i ich często nieodwracalnych następstw. U dorosłych należy zawsze podejmować próbę replantacji, jeżeli tylko istnieją ku temu warunki.

W przypadku wybicia zęba ważna jest znajomość zasad pierwszej pomocy. Wiedzę taką powinien mieć nie tylko lekarz, ale również nauczyciele i opiekunowie zajęć sportowych (3).

PIERWSZA POMOC W ZWICHNIĘCIACH  CAŁKOWITYCH

Wybicia zębów zdarzają się najczęściej poza gabinetem stomatologicznym, w miejscach, gdzie nie ma z reguły dostępu do leków i środków płuczących, a także specjalnych pożywek transportowych, dlatego tak ważna jest znajomość reguł pierwszej pomocy w takich wypadkach.

Bezpośrednio po urazie należy:

• odszukać ząb i podnieść go dotykając tylko korony,

• płukać ząb przez około 10 s pod strumieniem zimnej bieżącej wody lub soli fizjologicznej (jeśli nią dysponujemy) trzymając za koronę,

• osadzić ząb w zębodole oraz przytrzymywać go palcem lub polecić zagryzienie z chusteczką do czasu wizyty u lekarza,

• w przypadku, kiedy natychmiastowa replantacja nie jest możliwa należy jak najszybciej umieścić ząb w medium transportowym i niezwłocznie skierować się do gabinetu dentystycznego. Z ogólnie dostępnych środków najlepsze jest mleko, ślina (w przedsionku jamy ustnej poszkodowanego), ewentualnie sól fizjologiczna.

Gdy pacjent z replantowanym natychmiastowo zębem dotrze do gabinetu stomatologicznego, nie należy usuwać i replantować go ponownie, ewentualnie można skorygować ustawienie zęba i unieruchomić szyną elastyczną w prawidłowej pozycji (2, 3, 4, 5).

Najważniejszym celem pierwszej pomocy w zwichnięciach całkowitych jest ochrona włókien ozębnej przed obumarciem z powodu ich wysuszenia lub znacznego uszkodzenia!

Najczęściej lekarz ma jednak do czynienia z wybitymi zębami przyniesionymi przez pacjentów w różnych mediach transportowych lub w chusteczce higienicznej. Sposób przechowywania wybitego zęba jest bardzo ważnym czynnikiem  mającym wpływ na powodzenie zabiegu replantacji (ochrona włókien ozębnej). Ząb do czasu replantacji należy umieścić w specjalnej pożywce transportowej (media transportowe powinny być sterylne i mieć właściwe pH i osmolarność, np. Viaspan, zestaw Save’a Tooth i inne), lub w ślinie w przedsionku jamy ustnej, w płynie do soczewek kontaktowych, w mleku, soli fizjologicznej, 2,4 % roztworze NaF o pH 5.5. Nigdy nie należy zęba przechowywać w wodzie ani na sucho, ponieważ dojdzie wtedy do degeneracji włókien ozębnej. Bardzo ważny jest również czas przebywania zęba poza zębodołem – najlepiej rokują przypadki, kiedy ząb znajduje się w medium transportowym do 60 minut (1, 2, 3, 4, 5, 6). Jeżeli replantacja zostanie wykonana do 30 minut po wybiciu, odsetek resorpcji wynosi 10%, do godziny – 50%, a powyżej 2 godzin już 95% (4). Dlatego też w przypadku zgłoszenia się pacjenta z wybitym zębem nie należy go od razu odsyłać do chirurga stomatologicznego, ale podjąć choćby próbę replantacji, ponieważ czas jest niezwykle ważny. Jeżeli czas przebywania zęba poza zębodołem przekracza 60 minut, ozębna często obumiera, a po replantacji może nastąpić ankyloza. Ze względu na to nie powinno wykonywać się replantacji opóźnionej u dzieci poniżej 11 roku życia, można w takich przypadkach rozważyć wskazania do autotransplantacji.

Duże znaczenie dla rokowania mają również: stopień rozwoju korzenia (najlepiej rokują zęby z niecałkowicie zakończonym rozwojem, ponieważ istnieje szansa rewaskularyzacji miazgi, z kolei zbyt wczesna faza rozwoju korzenia znacznie pogarsza rokowanie) oraz stan zębodołu i tkanek miękkich (po wykonaniu znieczulenia miejscowego należy dokładnie zbadać zębodół i stan wyrostka zębodołowego oraz usunąć skrzep), (1). Najpierw replantuje się ząb, dopiero potem zaopatruje tkanki miękkie, ponieważ odwrotna kolejność może uniemożliwić replantację z przyczyn technicznych. Dla rokowania ważny jest również rodzaj i czas utrzymywania unieruchomienia. Obecnie przyjmuje się, że założone unieruchomienie powinno być elastyczne (półsztywne) i zakładane na okres do 14 dni (5).

Zabieg replantacji powinny poprzedzać badania:

• podmiotowe,

• przedmiotowe tkanek miękkich i twardych,

• radiologiczne rejonu uszkodzenia.

Należy również sporządzić dokumentację fotograficzną.

Zabieg replantacji polega na ponownym umieszczeniu zęba w zębodole oraz unieruchomieniu. Ząb do replantacji powinien być odpowiednio przygotowany.

PRZYGOTOWANIE ZĘBA DO ZABIEGU REPLANTACJI

Replantacja do 60 min po urazie (natychmiastowa) dotyczy zębów przechowywanych w środowisku wilgotnym (nie w wodzie). W przypadku zęba niedojrzałego usuwa się delikatnie zanieczyszczenia z powierzchni korzenia (nie wolno uszkadzać włókien ozębnej, więc ząb należy trzymać za koronę) i z zębodołu płucząc go solą fizjologiczną za pomocą strzykawki, a następnie natychmiast osadza się ząb z powrotem w zębodole w prawidłowej pozycji stosując delikatny nacisk i unieruchamia. Jeżeli zanieczyszczenia na powierzchni korzenia utrzymują się pomimo płukania, delikatnie usuwa się je tamponem z gazy nasączonym solą fizjologiczną (w żadnym wypadku nie można ich usuwać wraz z włóknami ozębnej). Postępowanie w przypadku zęba  z zakończonym rozwojem korzenia jest identyczne, ale wymaga zawsze następowego leczenia endodontycznego, ponieważ rewaskularyzacja miazgi w tym przypadku jest niemożliwa. Replantowany ząb unieruchamia się na 2 tygodnie szyną elastyczną (półsztywną). Leczenie endodontyczne należy rozpocząć, gdy ząb jest jeszcze unieruchomiony (6).

Replantacja odroczona odbywa się po upływie więcej niż 60 min od urazu, więc w tym przypadku włókna ozębnej są zniszczone częściowo lub całkowicie. Należy zdać sobie sprawę, że replantując taki ząb możemy doprowadzić do ankylozy. Tym dokładniej należy rozważyć wskazania do replantacji takich zębów u dzieci do lat 11-12, ponieważ skutki ewentualnego zrośnięcia zęba z kością wyrostka zębodołowego w wieku szybkiego wzrostu są bardzo trudne do usunięcia i doprowadzają do widocznych defektów kosmetycznych. Z kolei u pacjentów dorosłych ankyloza po wybiciu zęba jest uważana za sukces terapeutyczny. Taki ząb może pozostawać kilka, a nawet niekiedy kilkanaście lat w jamie ustnej.

Ząb z niezakończonym rozwojem korzenia – jeżeli mimo wszystko zostanie podjęta decyzja o replantacji, oczyszcza się go z uszkodzonych włókien ozębnej za pomocą skalera lub pumeksu, umieszcza na 20 minut w 2,4% roztworze fluorku sodu  o pH 5,5, a następnie w roztworze antybiotyku (np. na 5 minut w roztworze doksycycliny 1mg/20ml soli fizjologicznej). Zabiegi te przeprowadza się w celu zmniejszenia możliwości wystąpienia resorpcji zapalnej zewnętrznej i zahamowania aktywności osteoklastycznej.

Ząb z zakończonym rozwojem korzenia – oczyszcza się go z włókien ozębnej, wyłuszcza miazgę, umieszcza w 2,4% roztworze NaF, następnie w roztworze antybiotyku, a potem opracowuje i wypełnia kanał gutaperką. Niektórzy autorzy polecają moczenie zęba przez 3 min w kwasie cytrynowym i 1% fluorku cynawym (4). Leczenie endodontyczne można rozpocząć po zabiegu replantacji, najlepiej przed zdjęciem unieruchomienia. W takim wypadku powinno się przeprowadzić je jak najszybciej, ponieważ obecność martwej miazgi sprzyja progresywnej zewnętrznej resorpcji zapalnej. Ząb w takim przypadku można unieruchomić nawet na 3-4 tygodnie, ponieważ zamierzamy doprowadzić do ankylozy.

Zalecenia pozabiegowe po replantacji zębów:

• higieniczne – dokładne płukanie jamy ustnej po każdym posiłku roztworem chlorheksydyny (np. Corsodyl, Eludril) lub Meridolem, ostrożne, ale staranne szczotkowanie miękką szczoteczką,

• dietetyczne – pacjentowi zaleca się spożywanie miękkich pokarmów przez 2 tygodnie.

Unieruchomienia zakładane po replantacji  zębów muszą spełniać następujące warunki:

• zapewniać efektywną stabilizację z zachowaniem fizjologicznej ruchomości zębów,

• nie zaburzać warunków zgryzowych,

• nie powodować nadmiernych naprężeń w aparacie zawieszeniowym zęba,

• umożliwiać ewentualne leczenie endodontyczne,

• umożliwiać utrzymanie higieny.

Najczęściej do unieruchomienia stosuje się plecionkę, giętki drut, żyłkę i inne włókna mocowane punktowo do powierzchni zębów kompozytem, a także materiały do wykonywania tymczasowych koron i mostów lub TTS (Titanium Trauma Splint). Szyny muszą być elastyczne (półsztywne). Jeżeli jest to możliwe, najlepiej włączyć do unieruchomienia po 2 zęby sąsiadujące z miejscem urazu. Nie zaleca się wykonywania szyn tylko z materiałów kompozytowych, ponieważ nie są dostatecznie elastyczne. Kompozytów można używać jedynie do umocowywania cienkiego drutu lub TTS do powierzchni zębów. Materiał powinien  różnić się kolorem od zębów, aby można było go później usunąć bez uszkadzania szkliwa (Ryc. 1). Szyny z materiałów do wykonywania tymczasowych koron i mostów można zakładać bezpośrednio na zęby lub umocować je na zamkach ortodontycznych (4, 7).

Zwichnięcia całkowite zębów mlecznych stanowią 3-13% urazowych uszkodzeń zębów mlecznych (1, 4). Nie podejmuje się w takich przypadkach leczenia metodą replantacji, ponieważ może dojść do ankylozy i w jej efekcie do zaburzenia rozwoju. W razie konieczności pacjent powinien zostać poddany leczeniu ortodontycznemu lub protetycznemu.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Szpringer-Nodzak M., Wochna-Sobańska M. (red.): Stomatologia wieku  rozwojowego. PZWL, Warszawa 2006.

2.    Andreasen J. O. i wsp. (redakcja polska U. Kaczmarek): Pourazowe uszkodzenia zębów. Urban&Partner 2005.

3.    Kostopoulou M. N. i wsp.: A study into dentists’ knowledge of the treatment of traumatic    injuries to young permanent incisors Int. J. Paediatr. Dent. 2005; 15, 1: 10.

4.    Andreasen J.: Textbook & Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. Blackwell Science 2007.

5.    Flores M. T. i wsp.: Guidelines for the management of traumatic dental injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dent. Traumatol. 2007; 23, 3: 130.

6.    Ram D. i wsp.: Therapeutic protocols for avulsed permanent teeth: review and clinical  update. Pediatr. Dent. 2004; 26, 3: 251.

7.    Qin M. i wsp..: Use of a removable splint in the treatment of subluxated, luxated and root  fractured anterior permanent teeth in children. Dent. Traumatol. 2002; 18, 2: 81.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Anna Jurczak
Pracownia Stomatologii
Dziecięcej UJ CM
Instytut Stomatologii UJ CM,
31-155 Kraków
ul. Montelupich 4
tel.: + 48 (12) 424 54 20
e-mail:apjurczak@gmail.com

Pracę nadesłano: 08.08.2011 r.
Przyjęto do druku: 22.09.2011r.