WSTĘP

Cieśń (isthmus, anastomoza, korytarz, połączenie boczne) – jest wąskim, połączeniem poprzecznym, które może łączyć kanały w tym samym korzeniu, najczęściej w odległości 3 mm od jego wierzchołka. Jest zaliczana do anatomicznych struktur systemu kanałowego i podobnie jak jego pozostałe składowe: kanały boczne, miazgowo-ozębnowe i dodatkowe zawiera miazgę zęba, natomiast nie łączy się bezpośrednio z ozębną (1-7).

Do powstania cieśni dochodzi w okresie odontogenezy, gdy nabłonkowe pochewki Hertwiga zęba wielokorzeniowego połączą się niecałkowicie. W korzeniu pojedynczym znajdują się wówczas dwa lub więcej kanałów, które komunikują ze sobą całkowicie lub częściowo (8).

Podczas leczenia endodontycznego, cieśń jak każdy element systemu kanałowego powinna być opracowana chemo-mechanicznie i wypełniona, jednak instrumentacja tej struktury anatomicznej nie jest możliwa ze względu na lokalizację. W celu usunięcia z cieśni tkanek miękkich zaleca się stosowanie podchlorynu sodu, preparatów wodorotlenkowo-wapniowych oraz systemów ultradźwiękowych. Metoda kondensacji bocznej gutaperki lub termiczna stwarzają możliwość jej wypełnienia (uszczelniaczem lub gutaperką), (9,10).

Opracowanie i wypełnienie cieśni pod kontrolą wzroku jest możliwe jedynie w czasie zabiegów mikrochirurgicznych. Pominięcie tych czynności w czasie zabiegu resekcji wierzchołka korzenia powoduje nawroty stanu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych. Przyjmuje się, że około 90% niepowodzeń po resekcji wierzchołków wielokanałowych korzeni zębów jest spowodowana nierozpoznaniem tej struktury (9, 11, 12, 13).

CEL PRACY

Celem badań była ocena częstości występowania cieśni w korzeniu policzkowym bliższym pierwszego zęba trzonowego stałego szczęki oraz określenie ich typów zgodnie z klasyfikacją zaproponowaną przez Kim, Pecora i Rubinstein.

MATERIAŁ I METODY

Do badań kwalifikowano zęby usunięte z przyczyn periodontologicznych, ortodontycznych, lub z powodu rozległych ubytków próchnicowych, które w momencie ekstrakcji miały żywą miazgę. Zbadano 40 korzeni policzkowych bliższych pierwszych zębów trzonowych stałych szczęk. Z badanego materiału odrzucono 2 korzenie, w których był jeden kanał. Dwa kanały w jednym korzeniu stwierdzano oceniając otwory anatomiczne wierzchołka korzenia, a także na podstawie podłużnego rowka na zewnętrznej powierzchni korzenia. Łącznie oceniono 114 powierzchni przekrojów poprzecznych i wykonano tyle samo zdjęć w mikroskopie endodontycznym. Wyniki poddano analizie statystycznej posługując się statystyczno-graficznym programem komputerowym Statgraf 6,0. Dla znalezienia różnic istotnych statystycznie zastosowano test χ². Za znamienne przyjęto wartości p≤ 0,05.

Zęby usunięte przechowywano w 1% roztworze chloraminy. Przed przystąpieniem do badań ich powierzchnie oczyszczano mechanicznie z pozostałości więzadeł. Korzenie policzkowe bliższe odcinano na wysokości szyjki zęba piłą z nasypem diamentowym, następnie przecinano prostopadle do długiej osi korzenia w odległości 1 mm, 4 mm oraz 6 mm od wierzchołka anatomicznego. Po przecięciu powierzchnie zęba barwiono błękitem metylenowym w celu lepszego uwidocznienia tkanek miękkich. Występowanie lub brak, a także typ cieśni określano za pomocą mikroskopu endodontycznego KLQ-M034 (Karr--Dental, Szwajcaria) w powiększeniu 16-krotnym.

Do określenia typu cieśni posługiwano się klasyfikacją zaproponowaną, przez Kim, Pecora i Rubinstein, której kryterium stanowi kształt i stopień połączenia kanałów.

Zgodnie z tym wyróżnia się następujące typy cieśni:

Typ 1 – między kanałami jest widoczna ledwie dostrzegalna linia połączenia (Ryc. 1);

Typ 2 – kanały są połączone wyraźnym C-kształtnym lub prostym korytarzem (Ryc. 2);

Typ 3 – cieśnia krótka, łączącą kanały, dlatego sprawia czasem wrażenie kanału pojedynczego, wydłużonego w przekroju poprzecznym (Ryc. 3);

Typ 4 – cieśń łączy 3 lub większą liczbę kanałów, może być prosta, C-kształtna i (lub) śladowa (Ryc. 4);

Typ 5 – na elipsoidalnym przekroju poprzecznym kanału stwierdza się 2 lub 3 kanały bez widocznego połączenia, nawet po wybarwieniu błękitem metylenowym (Ryc. 5, 6).

Brak cieśni rozpoznaje się wówczas, gdy w powiększeniu 16-25-krotnym nie stwierdza się połączenia miedzy kanałami. Jednakże dzięki badaniom w skaningowym mikroskopie elektronowym, również i w takich przypadkach wykrywano niekiedy istnienie cieśni.

Typy 1 i 4 uznano za cieśnie niecałkowite, typ 2 i 3 za całkowite. Z proponowanej przez wymienionych autorów systematyki wyłączono typ 5, gdyż do jego ostatecznego rozpoznania jest niezbędne użycie skaningowego mikroskopu elektronowego. Ponadto występowanie tego typu cieśni jest kwestionowane przez niektórych chirurgów endodontycznych.
 
WYNIKI

Występowanie oraz rozkład cieśni całkowitych i niecałkowitych na badanych poziomach korzeni policzkowych bliższych pierwszych zębów trzonowych stałych szczęk przedstawiają tabele I i II. Zaobserwowano, że badane struktury systemu kanałowego częściej występowały w odległości 4 mm oraz 6 mm od wierzchołka korzenia, niż w odległości 1 mm (Tab. I, Ryc. 7). Istotność tej różnicy została potwierdzona statystycznie (dla poziomu 4 mm wartość χ ² = 28,83; p < 0,001; dla poziomu 6 mm wartość χ² = 17,11; p < 0,001). Na poziomie 4 mm odległości od wierzchołka korzenia najbardziej zbliżonej do resekowanej powierzchni w 89,5% przypadków stwierdzono łączne występowanie cieśni całkowitych i niecałkowitych (Tab. II). Pomimo tego, że częstość występowania cieśni w odległości 4 mm od wierzchołka anatomicznego była większa niż w odległości 6 mm, różnica ta okazała się nieznamienna statystycznie ( χ² = 0,026; p = 0,987). Nie stwierdzono również istotnych różnic w częstości występowania cieśni całkowitych i niecałkowitych na badanych poziomach ( χ² = 0,013; p = 0,993) (Ryc. 2).

Rozkład typów cieśni na badanych poziomach przedstawia tabela II. Wykazano znamiennie większą częstość występowania cieśni typu 1 (31 badanych przekrojów χ² = 5,995; p = 0,05) w porównaniu z pozostałymi (typ 2 – 14 badanych przekrojów, typ 3 – 14 badanych przekrojów, typ 4 – 15 badanych powierzchni). Typ 1 i 3 był rozpoznawany najczęściej na poziomie 4 mm, typ 2 i 4 na poziomie 6 mm.

DYSKUSJA

W przypadku niepowodzenia zachowawczego leczenia endodontycznego lub nietypowej budowy anatomicznej systemu kanałowego leczeniem z wyboru może być wykonanie resekcji szczytu korzenia (14, 15). Przyjmuje się, że nieszczelne wypełnienie systemu kanałowego w resekcyjnej odległości od wierzchołka jest przyczyną większości niepowodzeń tego zabiegu (11, 14, 15). Brak szczelności może być spowodowany między innymi nierozpoznaniem cieśni. Wiąże się to z pozostawieniem zmienionej chorobowo miazgi w systemie kanałowym, co powoduje brak gojenia się zmian patologicznych w przyzębiu okołowierzchołkowym (11, 14).

Według Kim, Pecora i Rubinstein odsetek występowania cieśni w korzeniu policzkowym bliższym zębów trzonowych szczęk wynosi 90 %; 30 % znajduje się w przedtrzonowcach żuchwy i szczęk, natomiast 80 % w korzeniach przyśrodkowych zębów trzonowych żuchwy (14, 15). Zbliżone wyniki uzyskał również T. von Arx, który stwierdził w trakcie leczenia mikrochirurgicznego występowanie cieśni pomiędzy dwoma kanałami resekowanej powierzchni korzenia policzkowego bliższego w 76 % przypadków. Zwrócił uwagę na to, że żadna z obserwowanych cieśni nie została wypełniona w trakcie leczenia endodontycznego (16). Weller, Niemczyk i Kim uwidocznili cieśnie w korzeniu trzonowców szczęk z dwoma kanałami na poziomie 4 mm w 100 % (17). Dlatego niezwykle istotne jest wykonanie precyzyjnej rewizji powierzchni resekcyjnej i stosownie do sytuacji wstecznej preparacji w czasie zabiegu resekcji wierzchołka korzenia oraz następowego wstecznego wypełnienia. Odcięcie wierzchołka wykonuje się w odległości 3 mm od szczytu korzenia, dodatkowa wsteczna preparacja na głębokość 3 mm daje operatorowi kontrolę kanału korzeniowego na długości 6 mm. Stanowi to odległość w obrębie której najczęściej występują cieśni. Odpowiednia znajomość anatomii systemu kanałowego poszczególnych grup zębowych umożliwi ich zaplanowanie i właściwe przeprowadzenie leczenia zachowawczo-chirurgicznego (9, 14).

WNIOSKI

Ze względu na możliwość występowania cieśni w korzeniu policzkowym bliższym pierwszych trzonowców stałych szczęk, w trakcie zabiegu resekcji wierzchołka korzenia jest wskazana dokładna ocena powierzchni resekowanej z następowym zastosowaniem odpowiednich zabiegów.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Robinson S. i wsp.: Dental CT evaluation of mandibular first premolar root configurations and canal variations. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2002; 93, 3: 328-323.

2.    Naoum H. J. i wsp.: Effect of X-ray beam angulations and intraradicular medium on radiographic interpretation of lower first molar root canal anatomy. Int. Endod. J. 2003; 36, 1: 12-19.

3.    Baldassari-Cruz L., Lilly J. P., Rivera E. M.: The influence of dental operating microscope in locating the mesiolingual canal orifice. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2002; 93, 2: 190-194.

4.    Wu M. K. i wsp.: Prevalence and extent of long oval canals in the apical third. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2000; 89, 6: 739-743.

5.    Green D.: Double canals in single roots. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1973; 35, 5: 689-696.

6.    Vertucci F. J.: Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg.Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1984; 58, 8: 589-599.

7.    Cohen S., Burns R. C.: Pathways of the pulp. 2002; VIII, Mosby, St. Louis, Missouri.

8.    Skidmore A. E., Bjorndal A. M.: Root canal morphology of the human mandibular first molar . Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1971; 32, 5: 778-783.

9.    Weine F. S. wsp.: Canal configuration in the mesiobuccal root of the maxillary first molar and its endodontic significance. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1969; 28, 3: 419-425.

10.     Teixeira F. B. i wsp.: A preliminary in vitro study of the incidence and position of the root canal isthmus in maxillary and mandibular first molars. International Endodontic Journal. 2003; 36: 276-280.

11.     Barkhordar R. A., Stewart G. G.: The potential of periodontal pocket formation associated with untreated accessory root canals. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1990; 70, 6: 769-772.

12.     Tam A., Yu D. C.: Location of canal isthmus and accessory canals in the mesiobuccal root of maxillary first permanent molars. J. Can. Dent. Assoc. 2002; 68, 1: 28-33.

13.     Seidberg B. H. i wsp.: Frequency of two mesiobuccal root canals in maxillary permanent first molar. J. Am. Dent. Assoc. 1973; 87, 10: 852-856.

14.     Kim S., Pecora G., Rubinstein R. A., Dörscher-Kim J.: The resected root surface and isthmus. W: Kim S., Pecora G., Rubinstein R. A., Dörscher-Kim J. Color atlas of microsurgery in endodontics. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 2001: 95-104.

15.     Schwartz-Arad D. wsp. : A retrospective radiographic study of Root-end surgery with amalgam and intermediate restorative material. Oral Surg. Oral Med P.

16.     Von Arx T.: Frequency and type of canal isthmuses in first molars detected by endoscopic inspection during periradicular surgery. Int. Endod. J. 2005; 38 (3): 160-8.

17.     Weller R. N., Niemczyk S. P., Kim S. : Incidence and position of the canal isthmus . Part 1. Mesiobuccal root of the maxillary first molar. J. Endod. 1995; 21 (7): 380-3.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Joanna Zarzecka
Zakład Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją
Instytut Stomatologii CMUJ
31-155 Kraków
ul. Montelupich 4
tel. faks: +48 (12)- 4245425
e-mail: cariendo1@op.pl

Pracę nadesłano: 16.06.2011 r.
Przyjęto do druku: 22.10.2011 r.